Fig. 1: a y b. Diseño del protocolo de estudio. 13 puntos estudiados en un cuadrado de 4,5 x 4,5 mm centrado en fóvea.
Estudio microperimétrico en pacientes näive con edema macular diabético tras primera dosis anti-VEGF. Estudio prospectivo
ALBERTO PESTANO MM, ABREU GONZÁLEZ R, ALONSO PLASENCIA M, GIL HERNÁNDEZ MA
RESUMEN
Propósito: Estudiar los cambios morfológicos y funcionales a corto plazo tras el tratamiento anti-VEGF en pacientes näive con edema macular diabético (EMD).
Método: Estudio prospectivo. Se incluyó de forma consecutiva pacientes naïve con EMD que comenzaron el tratamiento con Ranibizumab o Aflibercept en nuestro centro. Se evaluó en todos los pacientes la mejor agudeza visual corregida (MAVC), se realizó una microperimetría con estrategia 4-2, con un protocolo fast de los 13 puntos centrales y una angio-OCT utilizando MP-3/RS-3000 avance (Nidek, Gamagori, Japón) antes y 1 semana después del tratamiento intravítreo.
Resultados: Recogimos un total de 17 ojos de 15 pacientes. En la muestra, el 64,7% y el 35,3% presentaban retinopatía diabética no proliferativa y proliferativa, respectivamente. Se dividieron en dos grupos: 7 pacientes tratados con inyecciones intravítreas de aflibercept y 10 pacientes con ranibizumab. Antes y después del tratamiento, los resultados fueron: MAVC media pre y post-tratamiento: 0,54 ± 0,25 y 0,54 ± 0,29 (p = 0,45); espesor macular central (CST) medio pre y post-tratamiento: 399 ± 109 micras y 334 ± 69 micras (p = 0,02); Sensibilidad retiniana media (SR) pre y post-tratamiento: 21,3 ± 7,4 y 23,6 ± 5,1 (p = 0,05).
Conclusión: En la primera semana de tratamiento anti-VEGF en pacientes sin tratamiento previo con EMD, se observan cambios funcionales significativos de acuerdo con los resultados de nuestro estudio.
Palabras clave: Edema macular diabético, microperimetría, anti-VEGF.
SUMMARY
Purpose: To study morphological and functional changes after anti-VEGF treatment in patients with diabetic macular edema (DME).
Methods: This prospective study included consecutive naïve patients with DME that started treatment with Ranibizumab or Aflibercept in our center. All patients underwent best corrected visual acuity (BCVA) measurement, microperimetry with strategy 4-2 through fast-testing 13 central points, and OCT-A by using MP-3/RS-3000 advance (Nidek, Gamagori, Japan) before and 1 week after intravitreal treatment.
Results: We collected data from a total of 17 eyes from 15 patients. In the sample, 64,7% and 35,3% presented non-proliferative and proliferative diabetic retinopathy respectively. The distribution of intravitreal injections was: 10 patients with ranibizumab and 7 patients with aflibercept. Before and after treatment the results were: mean BCVA pre- and post-treatment: 0.54 ± 0.25 and 0.54 ± 0.29 (p = 0.45); mean central retinal thickness (CRT) pre- and post-treatment: 399 ± 109 μm and 334 ± 69 μm (p = 0.02); mean retinal sensitivity (RS) pre- and post-treatment 21,3 ± 7,4 and 23,6 ± 5,1 (p = 0.05).
Conclusions: In the first week of anti-VEGF treatment in naïve patients with EMD, significant functional changes are observed according to the results of our study.
Key words: Diabetic macular edema, microperimetry, anti-VEGF.
INTRODUCCIÓN
El edema macular diabético (EMD) es la principal causa de pérdida de visión en los pacientes diabéticos (1). Se presenta en 1 de cada 15 pacientes con diabetes, alcanzando un total de 20 millones de casos en todo el mundo (2).
La microperimetría es una técnica que combina una imagen funduscópica ocular con una perimetría automatizada, permitiendo obtener una correlación anatómica y funcional (3). Mide la sensibilidad retiniana (SR) detectando el umbral de intensidad luminosa que el paciente es capaz de detectar en cada punto de la retina, sin depender de la fijación, gracias a un sistema de seguimiento ocular infrarrojo (4,5).
Aunque se ha demostrado una reducción en la sensibilidad retiniana mediante microperimetría en pacientes con edema macular diabético, no se han estudiado los cambios en la sensibilidad retiniana al iniciar el tratamiento anti VEGF en el EMD. Nuestro objetivo es estudiar los cambios morfológicos y funcionales tras la primera dosis de anti-VEGF en pacientes näive con EMD.
MATERIAL Y MÉTODO
Realizamos un estudio prospectivo que incluyó todos los pacientes de forma consecutiva que iniciaron tratamiento anti-VEGF (Ranibizumab o Aflibercept) por EMD, entre julio y agosto de 2018, en nuestro centro.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con EMD, con un equivalente esférico menor de 5 dioptrías, sin opacidad de medios u otras patologías que pudieran interferir de forma significativa en la SR. Se excluyeron aquellos pacientes que habían recibido tratamiento previo para el EMD, ya fuera láser, inyección de anti-VEGF o implante de esteroide intravítreo.
Las variables recogidas fueron: la mejor agudeza visual corregida (MAVC), factores de riesgo cardiovascular (HTA, Dislipemia), el grado de retinopatía diabética (RD), la hemoglobina glicosilada (HbA1c) más reciente al estudio y el equivalente esférico de todos los pacientes. Se realizó una OCT macular y una microperimetría a todos los pacientes antes de su primera inyección de anti VEGF, y se repitieron los mismos exámenes una semana después (figs. 2a-b).
La OCT fue capturada mediante Nidek RS-3000 Advance (Nidek, Gamagori, Japón). La microperimetría se realizó mediante el MP-3 (Nidek, Gamgori, Japón). Diseñamos un protocolo de estudio de 13 puntos incluidos en un cuadrado de 4,5 x 4-5 mm centrado en fóvea. Utilizamos el círculo rojo de 1º central como punto de fijación, el tamaño del estímulo fue equivalente a un spot Goldman III, el rango fue de 34 dB, con una estrategia 4-2 (fast) (fig. 1). Los análisis estadísticos fueron realizados mediante el programa SPSS, versión 22.0 (IBM, Chicago, USA).
Fig. 1: a
y b. Diseño del protocolo de estudio. 13 puntos estudiados en un cuadrado de 4,5
x 4,5 mm centrado en fóvea.
Fig. 2:
a-b. 2a: Microperimetría (Nidek, Gamagori, Japón) en paciente con EMD antes y 1
semanas después de la primera inyección anti –VEGF. Observamos una mejoría de la
sensibilidad de forma más marcada en los puntos retinianos estudiados en la
parte superior de la mácula.
RESULTADOS
Se incluyeron 17 ojos de 15 pacientes näive con EMD. La edad media fue 63.5 años ±11,0. La muestra se dividió en 58,8% mujeres y 41,2% hombres. Recibieron tratamiento con Ranibizumab 10 ojos y con Aflibercept 7 ojos. El grado de RD fue: leve en un 6% (1), moderado en un 53% (7), severo en un 6% (1) y proliferativo en un 35% (5) de la muestra (gráfico 1). La media de MAVC fue 20/40 tanto en la visita basal como tras la primera inyección de anti-VEGF. Las características demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en la tabla 1. La media del espesor macular central (EMC) basal y a la semana de tratamiento fue: 399 ± 109 y 334,6 ± 69 micras (p = 0,02). Hallamos una diferencia estadísticamente significativa entre la SR media basal de 21,2 ± 7,4 dB y a la semana de tratamiento de 23,6 ± 5 dB (p = 0,05) (tabla 2).
Gráfico 1:
Distribución de retinopátia diabética.
DISCUSIÓN
La patofisiología del EMD es multifactorial y en parte desconocida (6). Sin embargo, las nuevas tecnologías y test de funcionalidad podrían ayudarnos a entender cada vez mejor los mecanismos fisiolpatólógicos (7). Existe una baja correlación entre el EMC y la MAVC (8) demostrándose insuficiente el asesoramiento funcional de estos pacientes mediante la medición asilada de la MAVC y siendo útil el estudio de la SR mediante microperimetría en la evaluación funcional de pacientes con retinopatía diabética (RD) con y sin EMD; incluso en pacientes que aún no presentan RD (9-11).
Los anti-VEGF son en la actualidad el tratamiento de primera línea en el EMD (12,13). Sin embargo, pocos estudios en la literatura evalúan los cambios en la sensibilidad retiniana tras tratamiento antiVEGF en el EMD. Los primeros estudios demostraron la superioridad en recuperación funcional en el EMD en los pacientes tratados con Ranibizumab frente al láser macular (14). En publicaciones más recientes se ha demostrado la relación entre SR y biomarcadores en la OCT, siendo la ganancia de SR mayor con el implante de dexametasona frente a ranibizumab en los pacientes con EMD que asocian puntos hiperreflectivos intraretinianos (15). En los últimos trabajos se ha estudiado la correlación entre microperimetria y OCT-A (16), observando la asociación de áreas mal perfundidas en la OCT-A con puntos de baja sensibilidad en la microperimetría (17). En nuestro estudio observamos una mejoría tanto en la SR como en el EMC de forma estadísticamente significativa tras 7 días de la primera inyección de anti-VEGF (Ranibizumab o Aflibercept) en el EMD.
La microperimetría puede ser muy útil en paciente con EMD que asocian isquemia macular, demostrando una mejoría funcional tras el tratamiento anti VEGF que no se detecta en la AV (17). Aunque sabemos que el tratamiento anti VEGF mejora la SR en el EMD, existe controversia en el tiempo en el que conseguimos una mejoría significativa de la SR. A diferencia de nuestros resultados, en el estudio publicado por Vujosevic y col. no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la SR entre el grupo control y el tratado con Ranibizumab hasta el tercer mes de tratamiento (18).
La principal limitación de nuestro estudio es el tamaño muestral, así como la posible heterogeneidead del grupo al no utilizar una clasificación del EMD como la propuesta por Panozzo y col. (19). Sería interesante utilizar dicha clasificación, y estratificar los pacientes con EMD en los diferentes estadíos y en base a ello sus resultados microperimétricos tras el tratamiento anti-VEGF. La principal ventaja de nuestro estudio es la evaluación precoz de los resultados microperimétricos. No hemos encontrado en la literatura estudios que evalúen la SR tras 1 semana de la primera inyección anti VEGF. Tampoco hemos encontrado estudios que evalúen la SR en el EMD en pacientes con Aflibercept.
CONCLUSIÓN
Observamos una mejoría anatómica y funcional a los 7 días de la primera inyección de anti-VEGF en pacientes con EMD. La microperimetría puede asesorarnos de forma precoz en la respuesta funcional de los pacientes tratados con anti-VEGF en el EMD.
BIBLOGRAFÍA