Aplicación de la membrana amniótica en el manejo de las úlceras corneales asociadas a queratitis por Acanthamoeba

Application of the amniotic membrane in the management of corneal ulcers associated with Acanthamoeba keratitis

DURÁN CARRASCO O, FERNÁNDEZ NÚÑEZ C, LACORZANA J, BAHAYA ÁLVAREZ Y, CAPOTE YÁNES E, MARTÍN ENGUIX D, CERRO LÓPEZ P, ÁLVAREZ MARÍN J


RESUMEN

Objetivo: La membrana amniótica (MA) se ha utilizado a nivel oftalmológico desde 1940. Esta fina membrana, procedente de la placenta, ha demostrado propiedades antinflamatorias, antibacterianas, antivirales, inmunológicas, angiogénicas y proapoptóticas. La queratitis por Acanthamoeba es una patología agresiva y de difícil tratamiento que habitualmente afecta a pacientes jóvenes usuarios de lentes de contacto. El objetivo principal de nuestro trabajo es describir los resultados obtenidos en el manejo de las úlceras corneales asociadas a queratitis por Acanthamoeba mediante el trasplante de MA.

Métodos: Realizamos un estudio multicéntrico, descriptivo y retrospectivo con 15 pacientes procedentes de 4 centros hospitalarios españoles, diagnosticados de queratitis ulcerativa por Acanthamoeba y tratados mediante trasplante de MA, en los últimos 5 años.

Resultados: La agudeza visual (AV) media previa al trasplante de MA fue 2,01 (±0,65) en escala Log Mar y la AV media posterior al mismo fue 2,02 (±0,77) en la misma escala, sin encontrar mejoría estadísticamente significativa (p = 0,412) tras el uso de la MA. La re-epitelización se consiguió únicamente en dos casos (13,3%), siendo necesaria la reintervención mediante otras técnicas quirúrgicas en 9 pacientes (60%). Ninguno de los pacientes presentó perforación ocular espontánea, endoftalmitis y/o necesidad de evisceración tras el trasplante de MA.

Conclusión: La aplicación de la membrana amniótica en el manejo de las úlceras corneales asociadas a queratitis por Acanthamoeba, podría ser útil para preservar el globo ocular, permitiendo la realización de una queratoplastia a posteriori, sin embargo, no ha sido de utilidad en cuanto a la ganancia de AV.

Palabras Claves: Membrana amniótica, úlcera corneal, acanthamoeba, queratitis.

SUMMARY

Objective: The amniotic membrane (AM) has been used in the ophthalmology field since 1940. This thin membrane, derived from the placenta, has demonstrated anti-inflammatory, antibacterial, antiviral, immunological, angiogenic and pro-apoptotic properties. Acanthamoeba keratitis is an aggressive infectious pathology that usually affects young patients who wear contact lenses. The main objective of our work is to describe the results obtained in the management of corneal ulcers associated with Acanthamoeba keratitis through AM transplantation.

Methods: We carried out a multicenter, descriptive and retrospective study with 15 patients from 4 Spanish hospitals, diagnosed with Acanthamoeba ulcerative keratitis and treated by AM transplantation, in the last 5 years.

Results: The mean visual acuity (VA) prior to AM transplantation was 2.01 (±0.65) on the Log Mar scale and the following mean VA was 2.02 (±0.77) on the same scale. No statistically significant differences were found between them (p = 0.412). The epithelialization was only achieved in two cases (13.3%), re-intervention being required by other surgical techniques in 9 patients (60%). None of the patients presented spontaneous ocular perforation, endophthalmitis or need for evisceration after AM transplantation.

Conclusion: The application of the amniotic membrane in the management of corneal ulcers associated with keratitis Acanthamoeba could be useful for preserving the eyeball, allowing for the performance of a keratoplasty on a later stage. However, it has not been useful in terms of VA gain.

Key words: Amniotic membrane, corneal ulcer, Acanthamoeba, keratitis.


INTRODUCCIÓN

La membrana amniótica (MA) ha sido utilizada en los últimos años con el objetivo de favorecer la regeneración tisular, en varios ámbitos de la medicina (1). A nivel oftalmológico, el uso de la MA se inició en 1940 en el contexto de la reconstrucción conjuntival en casos de simbléfaron asociado a quemaduras químicas o causticaciones (2). Más de 50 años después, gracias al progreso en el conocimiento de la biología celular Lee y Col (3), propusieron utilizar el trasplante de MA en pacientes afectos de úlceras y defectos epiteliales corneales persistentes. Esta fina membrana, procedente del lado interno de la placenta, ha demostrado propiedades antinflamatorias, antibacterianas, antivirales, inmunológicas, angiogénicas y pro-apoptóticas. Dichas facultades, le confieren la capacidad de regenerar epitelios de manera efectiva (4). Concretamente, a nivel corneal, se ha visto que la MA genera un contacto fuerte con el estroma receptor regulando su regeneración, favoreciendo la migración de células epiteliales desde el limbo, y reduciendo la respuesta fibrovascular involucrada en la formación del pannus corneal, sin asociar un rechazo del aloinjerto (5-7).

La queratitis por acanthamoeba es una patología agresiva y de difícil tratamiento, que habitualmente afecta a pacientes jóvenes usuarios de lentes de contacto (LC). El manejo de esta entidad representa un reto terapéutico para el oftalmólogo, ya que la demora en la identificación microbiológica de estos patógenos se traduce en frecuentes errores diagnósticos, con la consecuente administración terapéutica errónea desde el inicio (8,9). El objetivo principal de nuestro trabajo es describir los resultados obtenidos en el manejo de las úlceras corneales asociadas a queratitis por acanthamoeba mediante el trasplante de MA, realizada en varios centros hospitalarios, a nivel nacional.

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio multicéntrico, descriptivo y retrospectivo con 15 pacientes procedentes de 4 centros hospitalarios españoles, diagnosticados de queratitis infecciosa ulcerativa por acanthamoeba y tratados mediante trasplante de MA, en los últimos 5 años.

Los criterios diagnósticos de inclusión fueron la presencia de hallazgos clínicos compatibles con queratitis por acanthamoeba y/o el cultivo, raspado corneal, o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positivos para acanthamoeba. Todos los pacientes recibieron tratamiento tópico amebicida específico. Las re-intervenciones con trasplante de MA, perforaciones oculares, sobreinfecciones o endoftalmitis asociadas fueron excluidas.

Se recogieron los datos de evolución y seguimiento de las historias clínicas digitalizadas de cada centro, se confeccionó una base de datos única y se aplicó estadística básica (porcentajes, desviación estándar e intervalos de confianza). Posteriormente se procesaron mediante el programa SPSS versión 25 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.), utilizando para el análisis comparativo de la AV pre y postquirúrgica la T-student para datos apareados.

RESULTADOS

De los 15 pacientes incluidos, 11 pacientes (73,3%) fueron mujeres y 4 individuos (26,7%) hombres. La edad media fue de 51,53 (±10,16) años.

En el 73,3% de los pacientes, el trasplante de MA se aplicó como tratamiento de primera elección de la úlcera corneal, durante la primera semana desde el diagnóstico mientras que en un 26,7% de los mismos, se aplicó como terapia de rescate.

La re-epitelización se consiguió únicamente en dos casos (13,3%) en ambos pacientes se aplicó la MA como procedimiento quirúrgico de elección inicial, siendo necesaria la reintervención mediante otras técnicas quirúrgicas en 9 pacientes (60%). Consiguiendo la recuperación de la trasparencia corneal en el postoperatorio en 1 sólo caso (6,7%).

La MAVC media previa al trasplante de MA fue 2,01 (±0,65) en escala Log Mar y la MAVC media posterior al mismo fue 2,02 (±0,77) en escala la misma escala. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ellas (p = 0,412) aplicando el T-student para datos apareados (tabla 1), permaneciendo la AV estable en un 66,67% de los pacientes.

Ninguno de los pacientes presentó perforación ocular espontánea, endoftalmitis y/o necesidad de evisceración tras el trasplante de MA.

DISCUSIÓN

A pesar de que en nuestro estudio los resultados de AV, trasparencia y necesidad de reintervención de los pacientes han sido poco alentadores, es importante recordar que los casos susceptibles de ser tratados mediante trasplante de MA son aquellos en los que la queratitis por acanthamoeba presenta adelgazamiento significativo y meltting corneal, siendo precisamente cuadros de alta severidad y con pronóstico reservado (10).

En la mayoría de los patógenos, el proceso de infección a nivel corneal empieza habitualmente con la lesión epitelial, que permite la entrada del microrganismo causal al estroma corneal. A partir de este punto, la cascada inflamatoria y las metaloproteinasas generan importante deterioro del tejido, pudiendo progresar hacia un descematocele o a una perforación ocular (11,12). En el caso de la acanthamoeba existe además otra forma de invasión corneal, la extensión a través de los nervios corneales (13). Esta fisiopatología puede hacer que nos cuestionemos la efectividad de la MA en la regeneración epitelial de estos individuos.

El tratamiento médico de la queratitis por acanthamoeba en nuestra práctica clínica habitual, se basa en la combinación de los colirios amebicidas clorhexidina al 0,02% e isetionato de propamidina al 0,1%. La pauta de instilación inicial se realiza de manera horaria, con una reducción lentamente progresiva durante un mínimo de 4 a 6 semanas. El empleo de voriconazol vía oral a dosis de 200 mg dos veces al día, también se ha propuesto como opción terapéutica con resultados aceptables en su uso prolongado. Otras terapias novedosas como el cross-linking y la cirugía fotorrefractiva, se propusieron como opciones prometedoras en el manejo de esta patología sin embargo su utilización no ha demostrado aportes relevantes (14).

En cuanto a su tratamiento quirúrgico, son varias las técnicas descritas que se pueden aplicar en el caso de una evolución tórpida de la úlcera corneal, asociada o no a un riesgo de perforación inminente. Entre ellas caben destacar la aplicación de adhesivos tisulares, la realización de injertos y colgajos conjuntivales, la colocación de parches de distintos tejidos biológicos y finalmente, el trasplante corneal como terapia definitiva (15,16).

La aplicación de la MA se puede realizar como un injerto (epitelio orientado hacia arriba) de tal forma que la MA se incorpora al estroma corneal, o a modo de parche (epitelio orientado hacia abajo). Otra particularidad en su aplicación consiste en la posibilidad de emplear una o varias capas de ésta, en función de la profundidad y/o extensión del defecto a recubrir (17), en el particular caso de nuestra muestra se utilizó siempre la MA como injerto, con la finalidad de favorecer la re-epitelización, en cuanto al número de capas ha sido un factor heterogéneo debido al carácter multicéntrico del trabajo (fig. 1).


Fig. 1: Recubrimiento con membrana amniótica en un paciente sometido previamente a QPP, con sospecha de recidiva de infección por acanthoamoeba y des-epitelización asociada del botón corneal, 48 horas después de su colocación, se puede apreciar la fijación mediante sutura continua de nylon 10/0 y LCT.

Aunque la bibliografía es limitada en cuanto al uso de MA en úlceras corneales de carácter infeccioso, hay autores que defienden su utilidad en este grupo de pacientes en combinación con las pautas antibióticas pertinentes (18,19). Se han publicado trabajos sobre el uso de MA en úlceras infecciosas causadas por pseudomona con resultados aceptables, y de la misma manera en la recuperación epitelial de la queratitis herpética (20,21). Estudios sobre el empleo de recubrimiento con MA en pacientes afectos de queratitis por acanthoamoeba no han sido encontrados para efectuar una comparación directa de resultados, sin embargo, en queratitis fúngicas graves Zhong y col. (22) describieron un 88,24% de preservación del globo ocular tras la realización de un recubrimiento con MA asociado a colgajo conjuntival.

Nuevamente hacemos hincapié en que ninguno de los artículos revisados ha sido específicamente enfocado en una serie de pacientes afectos de queratitis por acanthamoeba. No obstante, teniendo en cuenta la bibliografía existente en otros patógenos, podemos prever que la utilidad de la MA estaría limitada, a causa de la agresividad del patógeno y al acelerado proceso de su reabsorción frecuentemente observado en estos casos (23,24).

Si bien en nuestro estudio el dolor ocular previo y posterior a la aplicación de la MA en los pacientes afectos no fue evaluado, consideramos que este podría mejorar dada la predilección de la acanthamoeba por el tejido nervioso (25).

Finalmente, dado el carácter multicéntrico de nuestro estudio, los datos relacionados con la frecuencia de seguimiento de los pacientes, el uso de LC, y el tiempo de evolución previo a la aplicación de la MA no fueron incluidos.

CONCLUSIONES

La aplicación de la membrana amniótica en el manejo de las úlceras corneales asociadas a queratitis por acanthamoeba, no ha demostrado ser eficaz en su re-epitelización, ni en la recuperación de la AV. Sin embargo, podría ser útil para preservar el globo ocular, permitiendo la realización de una queratoplastia a posteriori en casos de alta severidad.

BIBLIOGRAFÍA

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