Endoftalmitis por Listeria monocytogenes: A propósito de un caso

Endophthalmitis by Listeria monocytogenes: Case report

PÉREZ-CARRO G, GARCÍA-ALONSO A, CORTE-TORRES G, VIEJO G


RESUMEN

Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente de 71 años que acude a urgencias presentando una endoftalmitis en su ojo izquierdo. A las 24 horas del ingreso el grave empeoramiento del cuadro conllevó una evisceración. En los cultivos obtenidos se aisló Listeria monocytogenes (L.m).

Discusión: Las endoftalmitis son raras y más aún las producidas por Listeria. El origen de la infección puede ser endógeno o exógeno. La evolución de nuestro caso de manera tan severa, incluso con tratamiento apropiado, difiere de los casos publicados.

Palabras clave: Listeria monocytogenes, endoftalmitis.

  

SUMMARY

Case report: We present the case of a 71-year-old man with an acute type of endophthalmitis. A sudden worsening of his condition within 24 hours after admission led to perform an evisceration of his left eye. Cultures isolated Listeria monocytogenes.

Discussion: Endophthalmitis caused by Listeria is very uncommon and rarely reported. The origin of the infection can be both exogenous or endogenous. Even with an appropriate and early treatment, the evolution of this case was adverse when compared with the ones previously reported in medical literature.

Key words: Listeria monocytogenes, endophthalmitis.


INTRODUCCIÓN

La endoftalmitis es una inusual y devastadora manifestación de una infección ocular, producida por un amplio espectro de microorganismos (1). La listeriosis ocular es muy infrecuente y difícil de identificar sin análisis específicos de laboratorio, aunque se han descrito signos clínicos típicos (hipopión oscuro, hipertensión ocular). Comunicamos el caso de una infección ocular fulminante que precisó una evisceración urgente, demostrándose la existencia de listeria monocytogenes a nivel intraocular.

  

CASO CLÍNICO

Paciente de 71 años que acude por intenso dolor y enrojecimiento en su ojo izquierdo (OI), tratado en otro centro con tobramicina, dexametasona y atropina tópicos desde hace 2 meses. Entre sus antecedentes destacamos una Diabetes Mellitus de larga evolución con historia de panfotocoagulación en ambos ojos presentando en su OI una agudeza visual de percepción de luz. Además había sido laringuectomizado 10 meses antes por una neoplasia de laringe (T3N0M0) sin radioterapia ni quimioterapia adicional.

En la exploración oftalmológica observamos intensa hiperemia ciliar, hipopión, opacificación y edema corneal y defectos epiteliales superficiales sin signos indirectos de perforación o traumatismo previos (fig. 1). Se recogen muestras córneo-conjuntivales y se decide ingreso hospitalario. Se pautan, empíricamente, vancomicina y gentamicina en colirios tópicos reforzados a las dosis de 50 mg/ml y 14 mg/ml respectivamente, y subconjuntivales a las dosis de 25 mg/0,1 ml de vancomicina y de 40 mg/ml de gentamicina. También se asocia tratamiento intravenoso con vancomicina (1 gr/12 h.), amikacina (500 mg/12 h) y metamizol (2 gr/6h).


Fig. 1: Endoftalmitis. Deslustración corneal con necrosis anular periférica. Hipopion oscuro que ocupa más de la mitad de cámara anterior.

En el intervalo entre la de recogida de muestras y la inyección prevista de antibióticos intravítreos, se produce un brusco agravamiento del estado general del paciente, con unas cifra de leucocitos de 10.21/1000 µl, y un empeoramiento del cuadro ocular con aumento del hipopión y afectación periorbitaria, por lo que se decide practicar una evisceración. Durante la misma se tomó material de cámara anterior y vítrea que se cultivaron en agar sangre, chocolate y con tioglicato. Después de 24 horas a 37º C y 5% de CO2 se constató el crecimiento de un bacilo gram +, catalasa +, b-hemolítico, con movilización típica en «paraguas» a temperatura ambiente siendo identificado como Listeria monocytogenes, sensible a penicilina, ampicilina y ciprofloxacino a concentraciones mínimas inhibitorias de 0,25 µg/ ml, 0,5 µg/ml y <1 µg/ml respectivamente.

La biopsia mostró una importante necrosis corneal e iridiana con una intensa desestructuración con acúmulo de pigmento y abundante infiltrado inflamatorio agudo y crónico (polimorfonucleares y linfocitos) (figs. 2a, 2b, 3a y 3b).

 
Figs. 2a, 2b: La biopsia corneal muestra resto celulares y marcado infiltrado inflamatorio agudo y crónico (Hematoxilina-eosina 10x y 40x).

 
Figs. 3a, 3b: La biopsia de iris muestra necrosis iridiana con acúmulos de pigmento, marcado infiltrado inflamatorio agudo y crónico así como ausencia de neovasos. (Hematoxilina-eosina 10x y 40x).

Al día siguiente de la intervención el estado sistémico del paciente mejoró extraordinariamente, con un recuento leucocitario de 6.8/1000 µl. Tras el alta, se pautó ciprofloxacino oral 750 mg/12 h. durante 10 días. A lo largo de 1 año de revisiones el paciente no presentó ninguna incidencia ocular ni a nivel sistémico.

  

DISCUSIÓN

La endoftalmitis es una patología muy grave pero muy infrecuente. Las endoftalmitis exógenas suelen ocurrir tras traumatismos oculares perforantes. Las endógenas, más raras, representan una siembra hemática desde un lugar remoto al ojo y se las relacionan con situaciones predisponentes como neoplasias, cardiopatías severas, diabetes e incluso a existencia de endocarditis, abscesos hepáticos o urinarios (1,2). La Listeria monocytogenes es un bacilo gram + muy ubicuo en la naturaleza que se encuentra fácilmente en los alimentos.

La infección en humanos es rara, siendo más frecuente en inmunodeprimidos con respuesta celular T alterada. Puede aparecer en mujeres embarazadas, prematuros, ancianos y enfermos graves aunque también puede darse sin ningún factor predisponerte claro (3). Nuestro caso, sin una clara inmunosupresión, presentaba varios factores de riesgo: edad avanzada, diabetes y neoplasia laríngea.

La listeriosis ocular es muy infrecuente (2,4-6) tan sólo han sido publicados una veintena de casos (1,2,4-19), siendo la queratoconjuntivitis la manifestación más frecuente (2,4,5,7).

El debut suele caracterizarse por una queratoconjuntivitis hipertensiva, con hipopión oscuro (2,4-6,11,13,15) secundario a la necrosis del iris (5), lo que pudimos apreciar en nuestro caso.

En la mayoría de los casos se describen factores predisponentes (2), sin foco distal, con hemocultivos positivos en sólo dos casos publicados (6,14).

La habilidad de la listeria para penetrar en el estroma corneal está en discusión (8,10,15), sin embargo en nuestro caso el origen exógeno de la infección no se puede descartar dado el avanzado estado del daño corneal. Sin embargo la ausencia de traumatismo, el aislamiento de listeria en cultivos de material intraocular junto con el crecimiento, en el exudado córneo-conjuntival, de staphilococcus epidermididis hace más probable la endoftalmitis endógena.

La Listeria en animales se cree que alcanza el sistema nervioso central a través de nervios craneales pero en humanos es hematógena (20).

Listeria monocytogenes in vitro es sensible a una amplia gama de antibióticos, entre ellos la gentamicina y vancomicina usados empíricamente en nuestro caso. A pesar de ello nuestra decisión drástica de evisceración fue consensuada dado el avanzado estado de la infección en un ojo previamente ciego. El tratamiento de elección es la ampicilina o penicilina más aminoglucósido, trimetroprim-sulfametoxazol y rifampicina para los alérgicos a beta- lactámicos. Las quinolonas no son un antibiótico de elección debido a la baja actividad y posible existencia de resistencias. Sin embargo como en casos previamente publicados (21) el tratamiento con ciprofloxacino oral, sumado en nuestro caso a la evisceración, fueron efectivos.

  

BIBLIOGRAFÍA

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