Pernal, carnabón o pterygion. La enfermedad surfocular más frecuente de Canarias

MURUBE DEL CASTILLO J


El pterygion es una proliferación benigna de la conjuntiva caracterizada por una crecimiento fibrovascular lento, que iniciado en unos de los trígonos conjuntivo-episclerales expuestos, invade la córnea en dirección centrípeta. Según Chui et al (24) sólo afecta a los humanos.

  

GEOGRAFÍA Y FRECUENCIA

Merigot en 1939 dio los siguientes valores epidemiológicos de prevalencia del pterygion: Casi desconocido en el sur de los países escandinavos, Holanda y Bélgica, asciende a una frecuencia media del 0,37% en Francia, y es muy frecuente en Cuba, Venezuela, Ecuador (en Quito es un caso por cada 30 pacientes en consulta), Bolivia, Argentina, Líbano, Egipto, Dahomey, Sudáfrica, Indochina, China y Australia, alcanzando a más del 50% en las islas Madeira (77). En Singapur la prevalencia es del 7%, y en las Blue Mountains de Australia del 7,3% (24).

Como se ve, el pterygion es muy frecuente en el Mediterráneo, Caribe, y en general en áreas tropicales y yuxtatropicales (3,13,27,43,101). Se conoce como «pterygium belt» o «zona de pterygion» (en griego «zóne», de donde deriva zona, significa cinturón) abarca aproximadamente hasta los 35º ó 40º norte y sur, en los que queda comprendido el archipiélago canario (27,5 N a 29,5 N).

Dentro y fuera de esta zona hay diferencias microgeográficas en que varía la prevalencia del pterygion, y así , en la isla de La Palma , si se toma como índice orientativo el número de cirugías de pterygion, de los 581 operados en su Hospital General entre los años 1991y 2000, la relación de los operados procedentes de la vertiente oriental y los de la vertiente occidental de la isla, fue de 0,58/0,89 por 10.000 habitantes/año (37).

Las cifras de frecuencia del pterygion son bastante distintas de unos a otros autores según se hayan tomado de una consulta hospitalaria general, de una consulta oftalmológica o del quirófano, y así, oscilan entre el 0,7 y el 31% de la población (84,99.123). La incidencia de operaciones en la isla de La Palma fue de 7,4%, lo que supone un número bastante mayor si se considerasen los no operados (37).

En las áreas yuxtapolares la frecuencia vuelve a aumentar, y así, en poblaciones esquimales afecta a aproximadamente a la mitad de la población (76,84,88,121).

  

LUZ ULTRAVIOLETA Y PTERYGION

Dadas las marcadas preferencias geográficas del pterygion, parece que el clima está muy relacionado con él, habiéndose vinculado con las temperaturas cálidas, la sequedad ambiental, el polvo, el viento, el humo y la polución ambiental crónica por partículas irritantes (14,36,47,52,78,89,116).

Sin embargo, aunque no se excluye una cierta importancia de algunos de estos factores ambientales, desde hace unas décadas numerosos investigadores (18,94,96,105,107) exponen datos epidemiológicos que muestran que la exposición crónica a luz ultravioleta (UV) es el más importante factor en la aparición del pterygion (19,59,78,104,121), y que se da en algunas áreas geográficas no por ser cálidas sino por recibir mayor irradiación UV. Así, aunque el pterygion es menos frecuente en los habitantes alejados más de 45º del ecuador, vuelve a aumentar en lugares con mucho hielo y nieve, como ocurre en Groenlandia, en el norte de la península escandinava y en áreas de hielo, donde la reflexion de la luz en el suelo aumenta la irradiación ocular (18,84).

Esto no excluye que haya que considerar otros factores de riesgo, como la profesión, la edad, el sexo, algunas patologías coexistentes, y algunas características ambientales.


Fig. 1. Pterygium crassum.

  

Otros factores de riesgo

1) Profesión. Los trabajadores del campo han sido los más propensos a pterygion en comparación con personas de su misma geografía. También se da mucho en marineros, hasta el extremo de que en Dinamarca el nombre popular del pterygion es «fiskerøje» (ojo de pescador) (80), y en las islas Madeira, es frecuentísimo en los barqueros (77). También se ha descrito como más frecuente en personas expuestas a otras variantes de irradiación, como soldadores (59). Sin ambargo, esto no descarta que, aunque más raramente, también aparezca en personas domésticas, sedentarias e intelectuales no especialmente expuestas a perturbaciones atmosféricas (77).

2) Edad. La prevalencia del pterygion aumenta con la edad (25,52,78). En 2.625 historias clínicas de niños menores de 10 años revisadas en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid no hubo ningún caso de pterygion, y en jóvenes de menos de 20 años solo se apreció un caso en uno de 18 años. La edad más frecuente de aparición de un pterygion es entre 20 y 30 años (53,78). Sobre la sexta década de edad es raro que se inicie un pterygion, pero no imposible (99,124). El factor acumulativo hace que se detecte más frecuentemente en en edades medias y avanzadas (37).

Mackenzie et al (74) determinaron que aquellas personas que durante sus 5 primeros años de vida vivieron por debajo de los 30º tienen 40 veces más probabilidades de tener un pterygion.

3) Género. Algunas estadísticas dan preferencia en mujeres. En la isla de La Palma se operaron en 10 años 58,69% de mujeres frente 41,31 de varones (37). Otras estadísticas no recogen diferencias de género en la frecuencia del pterygion, ni en su tendencia a recidivas postoperatorias (91).

4) Ojo seco. Algunas patologías pueden influir en una mayor prevalencia de pterygion. La existencia de un ojo seco previo que favorece el daño surfocular ha sido postulada por algunos autores como predisponente al desarrollo de un pterygion (7,75,89), lo que explicaría la mayor frecuencia del pterygion en climas calientes y secos porque facilitan la desecación surfocular (18,36,47). Sin embargo, la mayoría de los investigadores encuentran una secreción lacrimal normal (14,42,49,104).

Se ha sugerido la existencia de un ojo seco tantálico, es decir, con normalidad de secreción lacrimal. Así, Barraquer (9,10) sugirió que la invasión corneal del pterygion podría deberse a la existencia de un pinguécula previa en el trígono escleroconjuntival, lo que dificultaría que el parpadeo pudiese extender la película lacrimal en el lado limbal de la pingécula, de forma que esta área queda desecada y degenerante.

Asimismo, en ojos secos con cabeza pterygiana protruyente, las fuerzas de succión del menisco lacrimal deficitario formado en el borde del pterygion podría influir en el daño de la córnea subyacente y adycente al menisco, y facilitar así la progresión de su cabeza (79).

  

PATOGENIA

La patogenia del pterygion no está aún bien comprendida, pues puede tener muchos factores entremezclados. Desde la segunda mitad del siglo XX se comenzó a prestar gran atención a la irradiación UV, que hoy ocupa un lugar preeminente, pero no exclusivo.

  

Activación de citokinas

Los recientes estudios histoquímicos de laboratorio muestran que cualquier tejido corporal dañado por trauma, alergia, infección, intoxicación, irritación, irradiación UV, inmunoataque, neoplasia, anoxia vascular, etc., así como por procesos fisiológicos como apoptosis, desarrolla mediadores reactivos nanomoleculares que participan en la reparación tisular para restaurar la homeostasis. Entre estos mediadoress están las citokinas (IL, TNF, TGF, etc.), MMP, serotonina, histamina, etc. Muchos de ellos cubren varias funciones, y pueden resultar beneficiosos para unos procesos y lesivos para otros.

Está demostrado que la luz UV aumenta en sólo unos minutos de exposición los receptores de los factores de crecimiento epidérmicos, y activa 3 proteinkinasas mitógenas: la kinasa extracelular señal-regulada, la kinasa c-Jun amino-terminal (JNK) y la p38 (34,35,44). La kinasa JNK induce la producción de MMP-1 y actualmente se cree es unos de los principales promotores del pterygion (44,73).

De las citokinas más encontradas en el pterygion, las interleukinas son IL-1, IL-6, IL-8 y TNF-alfa, y los factores de crecimiento son el FGF-2, VEGF, HB-EGF, TGF-beta y el Stem Cell Factor (64, 83). Ello produce inflamación y neovascularización. La presencia de citokinas proinflamatorias en el pterygion contribuye a la presencia en él de células inflamatorias tales como células plasmáticas, linfocitos T y mastocitos (17,31,69,72, 82,92,94,120). Como resultado de lo anterior la mayoría de los autores de la segunda mitad del siglo pasado y del presente piensan que la lesion de los fibroblastos por la radiaciones UV es el principal factor del pterygion (6,24).

  

Stress oxidativo

El stress oxidativo ocurre cuando la defensa celular normal contra las especies reactivas al oxígeno (tales como el radical superóxido, el radical hidroxilo, el peróxido de hidrógeno, y el óxido nítrico, generadas por el metabolismo normal de una persona) se hacen insuficientes, produciéndose alteraciones tales como envejecimiento, inflamación crónica o cáncer. El stress oxidativo juega un importante papel en diversas enfermedades oculares, como el pterygion, catarata, degeneración macular, glaucoma o envejecimiento de piel y párpados.

Así, se ha achacado el pterygion a deficiencia de colina (12), degeneración (4,54,103,117), cambios del tejido elástico (6,19), y mecanismos autoinmunes (92).

Hay amplia experiencia de que el stress oxidativo influye en la aparición del pterygion. Así, el epitelio del pterygion tiene aumentada la óxido nitrico sintasa (71), el núcleo de las células epiteliales del pterygion contiene productos degradados del DNA, tratables con inmunosupresores (63,90,91,112) , y su matriz intercelular tiene enzimas proteolíticas (29,30,32,33). Ozdemir (87) determinó que el antioxidante superóxido dismutasa es más escaso en el tejido mesodérmico del pterygion que en el resto de la conjuntiva sin pterygion del mismo ojo.

Todo esto hace pensar que la exposición crónica a los rayos UV puede inducir un pterygion por stress oxidativo a traves de un mecanismo de especies reactivas —principalmente de oxígeno o de nitrógeno— que no pueden ser contrarrestadas.

  

Factores hereditarios

A menudo se ha detectado una mayor incidencia en determinadas familias, cuyos miembros tienen una proporción anormalmente alta de pterygia con respectos a sus convecinos, lo que ha hecho pensar en un factor genético (15,20,51,125). Esta herencia parece ser autosomal dominante con penetrancia incompleta (50,125).

Puede haber mutaciones genéticas por múltiples razones, pero la causa más frecuente en el pterygion parece ser la exposición crónica a radiación UV (40,100), habiéndose encontrado en pacientes de pterygion mutaciones p53 , hipermetilación del promotor p16, alteraciones cromosómicas 9p y 17q (21,28,113).

También Di Girolamo et al 2004 (32,33) han aportado evidencias de la existencia en su patogénesis de un componente genético, y de mecanismos apoptóticos, de cytokinas y de factores de crecimiento.

El efecto acumulativo del daño del DNA y de sus mecanismos de reparación pueden predisponer al pterygion. Recientemente la human-0-oxoguanina glucosilasa I, el polimorfismo Ser326Cys, la glutation S-transferasa M1, y los polimorfismos Ku70 y T-991C están asociados a gran riesgo de desarrollar pterygion (62,109,114), mientras que los promotores del polimorfismo del TNF-alfa-308, del IL-1beta, antagonista del receptor IL-1 y los codon p21 y p53 (109-111) no lo están.

Por otra parte, los pacientes que inician un pterygion desde muy jóvenes tienen una mayor frecuencia de GSTM1 (109).

Es aún demasiado pronto para evaluar algunos de estos factores genéticos. Por ejemplo la citada substitución de serina por cisterna en el codon 326 es más frecuente en razas sinitas que en caucásicas, y no se sabe aún si las diferencias de la prevalencia del pterygion se debe a este factor o a otras de las muchas diferencias raciales (119).

  

Daño del limbo corneal

El limbo corneal adquirió una importania trascendental cuando Davanger et al (26) sugirieron en 1979 que es el generador de las células epiteliales corneales, cosa posteriormente confirmada por otros autores (16,66,106), y evidenciada en 1986 por Schermer et al (97) que demostraron que las células matrices del epitelio corneal están en el limbo, basándose en la expresión de una queratina de 64 kd específica del epitelio corneal.

Las células madres limbales generan el epitelio corneal y al mismo tiempo impiden que células del epitelio conjuntival invadan la córnea (97,118). Si estas células estaminales se destruyen, el epitelio conjuntival invadirá la córnea (conjuntivalización corneal), y si hay una alteración del tejido subepitelial conjuntival, éste puede deslizarse bajo el epitelio conjuntival que pasará a la córnea (46,56,95).

El daño limbal puede provenir de limbitis o de queratitis periféricas (92) y en general de inflamaciones (1,27,51,58,65), pero la causa más frecuente parece ser la sobreexposición y exceso de radiación UV (115), que daña las células madres situadas en el limbo corneal (25,39).

Son muchas las consecuencias de la sobreradiación UV del limbo detectadas hasta elpresente: Entre ellas está la liberación de un factor angiogénico del pterygion (121); la transformación de las células basales —que no expresan vimentina— en vimentin -positivas (38,39); la mutación p53 y la sobreexpresión del gen supresor tumoral p53, siendo éste uno de los primeros pasos en el mecanismo apoptótico de las células madres limbales y en el desarrollo de un pterygion (39). Basándose en la sobreexpresión de p53 y en la sobreproducción del TGF-beta por los rayos UV-B en las celulas limbales basales, Dushkur et al (41) han propuesto dos hipótesis para la patogenia del pterygion por el exceso de luz UV: 1) Se produce una mutación en los genes tumor-supresores de las celulas basales limbales, iniciándose así una cascada de mutaciones de genes que desarrolla el pterygion. 2) Se desarrolan varios factores fibroangiogénicos, que contribuyen al desarrollo del tejido fibrovascular del pterygion.

  

MORFOLOGÍA E HISTOLOGÍA DEL PTERYGION

No está bien aclarado si la pinguéculas es un pterygion frustrado por normalidad limbal (67). La pinguécula se limita a un área central o yuxtalimbal del trígono conjuntival. Es frecuente que afecte a ambos trígonos conjuntivales, sus vasos son escasos, y cuando aumentan no tienden a tomar la dirección más o menos horizontal de la conjuntiva trigonal.

Tanto la pinguécula como el cuerpo del pterygion son lesiones del tejido subconjuntival peribulbar formadas por un tejido basofílico subepithelial (68) inmaduro y de estructura anormal (6). En general, La histopatología de la pinguécula tienen algunos parecidos con la del pterygion (6,19,54,84), pero no es igual.

El pterygion afecta al trígono conjuntival y a la córnea adyacente. Casi siempre (aproximadamente en el 95% de los casos) el pterygion se desarrolla en el trígono conjuntival y hemiocórnea nasales; en el 4% en el trígono conjuntival temporal; y en un 1% es nasal y temporal. En un 85% de los casos el pterygion afecta a ambos ojos, aunque generalmente con distintas intensidades.

Clásicamente se distingue en el pterygion un cuerpo y una cabeza.

El cuerpo del pterygion es la porción situada en el trígono conjuntival expuesto, y suele tener forma aproximadamente trapezoidal. Es una masa fibrovancular más o menos prominente, vascularizada, adherida y parcialmente fusionada a la episclera, y continuada por su ladolimbal con su invasión corneal.

El cuerpo del pterygion puede quedar más o menos quiescente, pero a veces progresa, aunque generalmente de forma menos llamativa que la cabeza. Esta progresión puede hacerse hacia atrás, arriba y abajo, alcanzando a veces las inserciones musculares e incluso sobrepasándolas, pudiendo provocar en los casos intensos alteraciones moderadas de la motilidad ocular e incluso diplopia (2).

La cabeza del pterygion es la porción que invade la parte superficial de la hemicórnea homolateral expuesta. Suele tener forma aproximadamente triangular, de aspecto macroscópico gelatinoso y vascularizado. El área de progresión del pterygion se precede de una fina banda superficial de opacidad corneal grisácea . En esta zona corneal de progresión, ya Fuchs señaló en 1911 (45) que suele haber unas ulceritas o bultitos, a los que denominó Dellen (en aleman Delle significa abollonadura), después confirmadas por numerosos autores. A veces hay en estas áreas de progresión unos depósitos férricos lineales, que se conoce como línea de Barraquer-Stocker, y que falta en los pterygia de progresión rápida, quizás porque la hemosiderina procedente de la película lacrimal no tiene tiempo de depositarse (11). La cabeza del pterygion puede permanecer quiescente o puede progresar en dirección hacia el área de proyección pupilar, a la que raramente alcanza y sólo excepcionalmente cubre o sobrepasa (8,121).

No hay estudios que valoren una mayor ocupación corneal del pterygion en hemicórnea superior que en inferior o viceversa, relacionado con que predomine la luz UV procedente de la atmósfera superior (exposición con ojo no protegido) o de reflexión en suelo (áreas nevadas, con protección con visera o sombrero).

Para explicar la forma triangular del pterygion se han propugnado dos hipótesis: 1) Nosotros expusimos hace años (79) la posibilidad de que estando protegido la parte superior e inferior del limbo corneal por los párpados y su menisco lacrimal, sus células epiteliales que cubren la cornea tienen una fuerza expansiva normal y no se dejan conjuntivalizar por el pterygion (cosa que no ocurre cuando todo el limbo está alterado, como en causticaciones extensas o queratopatías autoinmunes), de forma que la expansión del pterygion se extiende por el área triangular que corresponde al limbo del trígono conjuntival expuesto.

2) Chui et al (23) proponen que podría ser por seguir el trayecto más o menos radial de los nervios corneales dañados a su paso por el limbo trigonal.

Los pterygia con cabeza de localización atípica en un radio corneal oblicuo suelen ser pesudo-pterygia, debidos a otras enfermedades como la enfermedad de Terrien (48), y a veces su adherencia corneal en el área de progresión no es continua, sino que puentean el limbo pudiéndose pasar una sonda bajo ellos.

En cuanto a la histología, el epitelio, tanto el del cuerpo como el de la cabeza del pterygion, tiene hiperplasia escamosa y abundancia de células caliciformes, cosa esta útima no aceptada por todos. En el estroma subyacente hay características histológicas específicas de proliferación fibroblástica, migración celular, infiltración inflamatoria, neovascularización y remodelación de la matriz extracelular. Todo ello parece producido por la acción de diversas citokinas proinflamatorias, factores de crecimiento y metaloproteinasas matriciales.

En el tejido fibroso del estroma abundan fibras sensibles a la elastasa y otras no sensibles a ella, derivadas de la degeneración del colágeno (54). Los fibroblastos de la cabeza del pterygion no está claro que procedan del tejido subepitelial de la porción trigonal escleroconjuntival. Se ha sugerido que se producen a partir del epitelio limbal, que hace una transición mesenquimal (60,61) como consecuencia de la estimulación de factores de crecimiento (TGF-beta, TGF-2) o alteración directa por luz UV de los keratinocitos (55,102), o bien que procede de los miofibroblastos del tejido fibroadiposo episcleral (108), o de las células madre de médula ósea (122).

El pterygion se caracteriza por una excesiva neovascularización que forma parte tanto del fenómeno inflamatorio (98), como de una neovasogénesis primaria producda por la sobreexpresión de factores proangiogénicos tales como TNF-alfa VEGF, FGF-2, HB-EGF, IL-6, IL-8 y MMPs (29,31,69,83), y por la disminución de factores anti-angiogénicos como la trombospondina y la endostatina (5,57).

Estas alteraciones pueden evolucionar a fenómenos de cicatrización y retracción conjuntival de más o menos intensidad.

  

LOS SÍNTOMAS DEL PTERYGION

Los síntomas más frecuentes son picor, irritación, sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento, lagrimeo y visión dificultada. Eran los síntomas más referidos por los pacientes hasta el presente. Actualmente suele ser el defecto estético lo que más lleva al paciente a pedir una intervención quirúrgica reparadora, ya desde invasiones corneales medias.

La visión disminuida se debe principalmente a dos razones: 1) Las áreas corneales invadidas y deformadas provocan astigmatismo y aberraciones ópticas (86), que si la invasión corneal sólo alcanza unos 2 ó 3 mm no se evidenciarían con pupila normal o miótica; pero que sí se evidencian cuando la pupila se dilata por haber iluminación escasa (ocaso, noche, conducción nocturna, cine) u otra razón, 2) La película lacrimal precorneal se altera porque el parpadeo no la esparce bien. Esto se reconoce por el fenómeno denominado BIVA (Blinking Improved Visual Acuity) consistente en que el paciente ve borroso, generalmente cuando lee por las noches, pero que cuando parpadea repetidamente o frota suavemente los párpados, recupera la visión normal durante unos segundos.

Cuando la cabeza del pterygion supera los 3 mm y alcanza el área óptica con pupila media, la disminución de agudeza visual es frecuente y continua, pero puede mejorar con iluminaciones fotópicas.

Manifestaciones objetivables graves, aunque generalmente infrecuentes, son úlceras corneales, invasión del area de proyección pupilar, simbléfaros, heteroforias y heterotropias…

Si apasionante es la búsqueda del conocimiento de por qué aparece el pterygion, no menos apasionante es la lucha por buscar sus tratamientos idóneos (81). Desgraciadamente, las recurrencias en el postoperatio del pterygion siguen siendo excesivas, a menudo, incluso empeorando el estado previo y la calidad de vida. Allá por los ’60 un soldado del Hospital Militar de Las Palmas, con una recurrencia retrógrada que afectaba la musculatura ocular extrínseca, al aceptar la intervención de limpieza de la invasión muscular, comentó: «Aunque Canarias sea muy bonita, más vale no verla doble».

  

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