Membrana amniótica: nuestra experiencia

Amniotic membrane graft: our experience

PÉREZ SILGUERO D, BERNAL BLASCO I, MÉNDEZ DE PANDO MD, JIMÉNEZ GARCÍA MA, PÉREZ SILGUERO MA


RESUMEN

Objetivo: Presentar un caso de transplante de membrana amniótica en un intento de resolver una ampolla filtrante isquémica tardía.

Material y método: Paciente con ojo único, atalamia y seydell espontáneo por ampolla filtrante isquémica. Se practica transplante de membrana amniótica y recubrimiento conjuntival.

Resultado/conclusión: Hasta los 2 meses existía ampolla plana, y vascularizada. A los 4 meses no hay seydell, presenta buena cámara, pero el aspecto de la ampolla indica isquemia.

Palabras clave: Trasplante de membrana amniótica, atalamia, seidel espontáneo.

  

SUMMARY

Objective: To show a case of amniotic membrane graft for late-onset glaucoma filtering leaks.

Material and method: Patient with only one eye, athalamia and spontaneous seydell in leaking glaucoma filtering bleb. We used preserved human amniotic membrane graft and conjunctival recovering.

Result/conclusion: There was a flat and vascularized bleb at two months after surgery. One month later the eye presents good chamber, there is not seydell, but the bleb looks like an ischemic one.

Key words: Amniotic membrane graft, athalamia, spontaneous seydell.


INTRODUCCIÓN

La membrana amniótica es un tejido semitransparente y delgado que forma la capa más interna de la membrana fetal. Presenta una gruesa y continua membrana basal con colágeno tipo IV, V, y laminina (1). Las similitudes histológicas con la membrana basal corneal permiten la sustitución de gran parte de sus propiedades (2,3). Presentamos nuestra experiencia con dicho tejido.

  

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos realizado 9 transplantes de membrana amniótica desde hace 2 años. Cuatro de ellos han sido aplicados en ojos con adelgazamiento corneal extremo, en estadío de descematocele, secundarios a distrofias coreales, úlceras tróficas y un absceso corneal de origen fúngico. Otro caso en úlcera de Mooren muy adelgazada, con peligro de perforación, a pesar de tratarse de una entidad que rara vez se perfora. Un caso fue aplicado en una perforación real, secundaria a distrofia corneal con afectación corneal bilateral asimétrica; en este caso se aplicó la membrana tras realizar en el mismo acto quirúrgico un taponamiento de la perforación con esclera autóloga. En otro paciente se aplicó tras transplante de córnea, en el mismo acto quirúrgico, después de dos transplantes corneales inviables. El último fue en una ampolla de filtración tardía en paciente con ojo único.


Fig. 1. Ejemplo de multicapa de membrana amniótica en un caso de desmatocele central.


Fig. 2. Ulceración profunda previa al trasplante de membrana amniótica.


Fig. 3. Caso de la fig. 2, tras dos meses del injerto de membrana amniótica.

  

RESULTADOS

Con respecto a los casos de descematocele, el resultado fue el siguiente: El secundario a úlcera de Mooren respondió satisfactoriamente, y un año después el aspecto es el de un adelgazamiento sin peligro de perforación; el que derivó de una úlcera trófica era central, y 2 años después esa zona permanece adelgazada aunque con más grosor que antes y no hay indicios de posibilidad de perforación a corto plazo; El caso de distrofia corneal fue bien mientras la membrana amniótica no desapareció, e incluso se transparentó la parte opaca de la misma, aunque sólo quedasen áreas aisladas de ésta; pero al desaparecer la membrana el aspecto previo recidivó, y está en espera de triple transplante corneal más trasplante de limbo y de membrana amniótica. Con respecto al caso perforado comentar que con el uso de la membrana buscábamos proteger el parche escleral, y favorecer su integración, en espera de un trasplante de córnea; la queratoplastia se realizó 3 meses después y necesitó un posterior trasplante de membrana amniótica porque apareció ulceración periférica; este último acto fue hace una semana. La perforación por absceso corneal se trató con parche escleral, y precisó la aplicación de la membrana en un segundo acto quirúrgico por peligro de perforación inminente; la membrana aportó estabilidad y paró la progresión de la perforación, aunque este caso precisó una posterior queratoplastia penetrante por recidiva de la infección fúngica. Con respecto a la ampolla de filtración, que provocaba atalamia y PIO de 1 mmHg, actuamos de la siguiente manera: Eliminación de la ampolla isquémica, parche de membrana amniótica sobre el lecho escleral adelgazado y recubrimiento conjuntival antólogo por desplazamiento conjuntival y anclaje en córnea clara. 3 meses después la PIO es de 15 mmHg, aunque la conjuntiva está sufriendo una pequeña retracción que nos obliga a revisiones frecuentes.

  

DISCUSIÓN

La membrana amniótica presenta una serie de propiedades que la hacen muy útil para problemas de la superficie ocular: Permite mantener el fenotipo del epitelio que migra sobre ella (2,3). Regula la inflamación estromal (4): Lo hace modulando la transcripción de quemokinas de los queratocitos en respuesta a los mediadores inflamatorios (5); Además crea una barrera física entre los agentes y células inflamatorias que porta la lágrima, debido al fuerte contacto que se crea entre el estroma de la membrana amniótica y el estroma receptor subyacente (5,6). No existe fenómeno de rechazo frente al alotransplante (7-9). Regula la regeneración estromal (2). Facilita la migración de células epiteliales (10), su adhesión y diferenciación (11,12).

Refuerza la adhesión de células basales epiteliales (11,13) y dobla la densidad de células epiteliales basales en la superficie reconstruída sobre la membrana basal amniótica (14). Previene la apoptosis epitelial (15,16). Reduce la respuesta fibrótica (4), y la aparición de pannus corneal (14). Actúa como apósito biológico, aportando una protección constante y manteniendo óptimas condiciones de humedad (17,6). Presenta propiedades antimicrobianas, existiendo menos riesgo de infección que otras mucosas transplantadas (oral, nasal...) (18,19). No manifiesta deficiencia de Stem-cell limbares inducida quirúrgicamente, a diferencia de lo que invariablemente sucede en los flap conjuntivales (20).

Todas estas propiedades eran útiles en nuestros casos. Con respecto a la cirugía, no hay unanimidad con respecto a cuántas capas utilizar o qué orientación dar a cada capa. Nosotros siempre realizamos multicapa de un tamaño mayor que el defecto o la alteración que hay que cubrir, y colocamos una porción de membrana que recubra toda la córnea, y la anclamos en varios puntos de epiesclera. Si las capas profundas son pequeñas no las suturamos, y sólo suturamos la penúltima y la que actúa como apósito. En cuanto a la orientación, evidentemente las que «rellenan» un defecto profundo pueden ir de ambas formas, pero la que se coloca para que el epitelio crezca sobre ella, debe ir orientada con la cara epitelial hacia arriba.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  19. Zohar Y, Talmi YP, Finckelstein Y, et al. Use of human amniotic membrane in otolaryngologic practice. Laryngoscope 1987; 97: 978-980.

  20. Van der Linden PJQ, Erkers HWH, de Goeij AFPM, et al. Endometrial cell adhesion in an in vitro model using intact amniotic membranes. Fertil Steril 1996; 65: 76-80.