Síndrome de Sjögren-Larsson con afectación macular bilateral

Sjörgen-Larsson syndrome associated with bilateral macular lession

PEREZ CARRO G, JUNCEDA MORENO C


RESUMEN

Caso clínico: Se describe el caso de una paciente con síndrome de Sjögren-Larsson que presenta una maculopatía concéntrica formada por depósitos blanquecinos birrefringentes. Discusión: El síndrome de Sjögren-Larsson es una rara enfermedad metabólica causada por el déficit de la enzima lipoaldehído deshidrogenasa, caracterizada por ictiosis congénita, retraso mental y espasticidad. La afectación macular en esta enfermedad es casi patognomónica pero sólo se presenta en 1/3 de los pacientes.

Palabras clave: Ictiosis, Maculopatía, Síndrome de Sjögren-Larsson.

  

ABSTRACT

Case report: We report the case of a woman with Sjögren-Larsson syndrome who shows bilateral concentric maculopathy formed by glittering white crystalline deposits.

Discussion: Sjögren-Larsson syndrome is a rare metabolic disorder associated with a defect in fatty alcohol metabolism and characterised by ichthyosis, mental retardation, and spastic pyramidal symptoms. Association with maculopathy is almost pathognomic but only one-third of the patients show it.

Key words: Ichthyosis, maculopathy, Sjörgren-Larsson Syndrome.


INTRODUCCIÓN

El síndrome de Sjögren-Larsson es una rara enfermedad del metabolismo lipídico que se transmite de forma hereditaria con carácter autosómico recesivo y está originada por un déficit funcional del enzima lipoaldehído deshidrogenasa (1,2). Se considera dentro del grupo de trastornos denominados síndromes neuroictiósicos y desde el punto de vista clínico se reconoce como un cuadro de manifestaciones entre las que destacan la ictiosis congénita, retraso mental, diplejia espástica, además de algunos signos oftalmológicos específicos y patognomónicos.

Fue descrita por primera vez en 1957 en Vasterbotten (Suecia) (1,2), donde han sido referidos la mayoría de los casos conocidos, lo que se ha relacionado con la alta endogamia de esta población; sin embargo, han sido observado desde entonces algunos otros casos en diferentes partes del mundo (3).

  

CASO CLÍNICO

Mujer de 24 años de edad que acude a nuestro Servicio para valoración oftalmológica. Es portadora de ictiosis generalizada desde el nacimiento (figs. 1 y 2) y espasticidad localizada simétrica en miembros inferiores. Presenta retraso psicomotor con aceptable comunicación con el medio, no habiendo adquirido habilidades para la lectoescritura y trabajando en la actualidad en talleres ocupacionales.


Figs. 1 y 2. Blefaritis y descamación facial e ictiosis en extremidad inferior.

Entre sus antecedentes familiares se ha podido identificar la existencia de algunos miembros de su familia con distinta expresividad del síndrome (fig. 3).


Fig. 3. Genealogía de la paciente, los distintos tonos indican diferente expresividad del síndrome (blanco=individuo sano).

La agudeza visual se consideró poco valorable dado el retraso psicomotor de la paciente y la escasa colaboración durante su exploración. En polo anterior y anejos se evidenció la presencia de blefaritis seborreica, sin datos de afectación corneal. En el fondo de ojo se apreciaron unos depósitos brillantes blanquecinos perimaculares (figs. 4 y 5). Se prescindió de la realización de una angiografía con fluoresceína (AFG) por consideraciones de tipo ético. Los potenciales evocados visuales (PEV) fueron normales.


Figs. 4 y 5. Maculopatía concéntrica, formada por puntos blanquecinos birrefringentes.

  

DISCUSIÓN

Entendemos por síndrome de Sjögren-Larsson un desorden neurocutáneo caracterizado por unas manifestaciones típicas y afectación de distintos órganos. La ictiosis aparece de forma precoz y se localiza en piel de cuello, parte inferior del tronco y flexuras, generalmente acompañada de prurito intenso y característico (3,4).

La diplejia puede resultar incapacitante, dificultándose la deambulación por la diplejia espástica (más frecuente) (3), o tetraplejia ; es frecuente la presencia de hiperreflexia generalizada y convulsiones (40%) (3). Las pruebas de neuroimagen pueden demostrar la desmielinización en la sustancia blanca periventricular (fig. 6). La disartria pseudobulbar, además de la distrofia osteodentaria y anomalías musculares en la boca, suelen alterar la capacidad expresiva y el lenguaje hablado (4). Ha sido descrito también como expresión del trastorno la presencia de hiperplasia del timo (4).


Fig. 6. Señal hiperintensa (T2) en sustancia blanca, rodeando a los ventrículos laterales, compatible con desmielinización.

En cuanto a características oftalmológicas es frecuente encontrar hipertelorismo, astigmatismo y miopía (2,5), blefaritis (1) y fotofobia típica (5). Siendo lo más relevante la maculopatía concéntrica formada por puntos o manchas blanco amarillentas birrefringentes, dispuestas en forma confluente o desflecada, cuya traducción angiográfica es una hiperfluorescencia moteada sin fuga por alteración del epitelio pigmentario de la retina (EPR) en la zona macular, mayor que el área de los depósitos, los cuales además no bloquean la fluorescencia. Maculopatía cuya severidad no tiene correlación con la severidad de las manifestaciones dermatológicas ni las neurológicas (1,2).

En cuanto a pruebas neurofisiológicas predomina una disminución a la sensibilidad al rojo (malfunción de fotorreceptores), electrorretinograma y electrooculograma normales y potenciales evocados visuales alterados (por desmielinización) (2,3).

A nivel molecular el déficit enzimático constitucional va a provocar un aumento de metabolitos de la oxidación de lípidos, como leucotrieno B4, lipoalcoholes (w hidroxil-LTB4) y lipoaldehidos (w aldehído-LTB4) (2,6), dando lugar a la formación de lipofucsina. Dado el mayor metabolismo oxidativo y composición lipídica de la mácula, este pigmento se acumulará junto al LTB4 en esta zona de la retina respetando la periferia de la misma (2).

Aunque este síndrome se puede diagnosticar durante el primer año de vida con afectación a distintos niveles (piel, SNC, ojos), la tríada característica no siempre aparece de forma simultánea (1-3). Como consecuencia, las pruebas complementarias pueden adelantar y ayudar a confirmar el diagnóstico; en este sentido, el cultivo de fibroblastos a partir de biopsia cutánea (demostrando déficit de la enzima), los estudios genéticos (mutación localizada en cromosoma 17) y pruebas específicas en orina (aumento de LTB4) (6-8) pueden resultar fundamentales.

Por otro lado, los típicos depósitos maculares sólo aparecen en los dos primeros años aumentando con la edad; y aunque no aparecen en todos los pacientes, distintos autores calculan su prevalencia en 1/3 (3). Esto se ha explicado porque no se exploren de forma rutinaria a todos los pacientes al no tener presente la afectación ocular o por dificultad de la exploración debida a la fotofobia del paciente (5), aunque se ha insistido sobre que pudieran no estar afectados todos los pacientes (2).

En cuanto al pronóstico, a pesar de no presentar un curso degenerativo progresivo, se trata de una enfermedad desmielinizante incapacitante y sin curación (3). Las medidas paliativas se centran en el ámbito dermatológico (emolientes, retinoides), disponiéndose en la actualidad de nuevas terapias en fase de ensayo clínico y destinadas a inhibir la actividad 5-lipooxigenasa del metabolismo del leucotrieno B, con lo que se intenta disminuir los excedentes metabólicos que originan el picor y el acúmulo de lípidos a nivel del SNC (6).

  

BIBLIOGRAFÍA

  1. Susan B, Mallory, Bernice R, Krafchik. What Syndrome is this? Pediatric Dermatology 1993; 10: 289-291.

  2. Willemsen MAAP, Cruysberg JRM, Rotteveel JJ, Aandekerk AL, Van Domburg PHMF, Deutman AF. Juvenile Macular Dystrophy Associated with Deficient Activity of Fatty Aldehyde Dehydrogenase in Sjögren-Larsson Syndrome. AJO 2000; 130: 782-789.

  3. William B. Rizzo. Sjögren-Larsson Syndrome: explaining the skin-brain connection. Neurology 1999; 52: 1307-1309.

  4. Barnard NAS, Patel C, Barnard RAM. Sjögren-Larsson Syndrome: case reports of two brothers. Ophthal. Physiol. Opt 1991; 11: 180-183.

  5. Jagell S, Polland W, Sandgren O. Specific changes in the fundus typical for the Sjögren-Larsson Syndrome Acta ophthal 1980; 58: 321-330.

  6. Michèl AAP Willemsen, Rotteveel JJ, Steijlen PM, Heerschap A. 5-Lipoxygenase Inhibition: A new treatment strategy for Sjögren-Larsson Syndrome. Neuropediatrics 2000; 31: 1-3.

  7. Michèl AAP Willemsen, Rotteveel JJ, Steijlen PM, Van Domburg PH. Clinical, biochemical and molecular genetic characteristics of 19 patients with the Sjögren-Larsson Syndrome. Brain 2001; 124: 1426-37.

  8. Meena Sood, Amita Trehan, Dinakaran J, Marwaha RK. Sjögren-Larsson Syndrome. Indian J Pediatric 2002; 69: 193-194.