Corrección quirúrgica de la alta miopía. Indicaciones, técnica, complicaciones y resultados

BARRAQUER J, UXÓ M


INTRODUCCIÓN

En 1995 ideamos, en colaboración con Corneal W.K., una lente precristaliniana fijada en el sulcus. Es de metil metacrilato, la cara anterior es ligeramente convexa, y la cara posterior, cóncava, tiene la curvatura adecuada para corregir las dioptrías necesarias. El contacto a nivel del cristalino se limita a dos pequeñas zonas periféricas. Tiene dos hápticos flexibles apoyados en el sulcus (14 mm). Vemos, en la fig.1, la lente colocada, con su fijación en el sulcus y el contacto en dos pequeñas zonas del tercio superior y del tercio inferior, de las plataformas hápticas, que sirven para «guiar» el iris y evitar la captura de la lente por la pupila.

 

La buena circulación del acuoso entre la cara posterior de la lente y la cara anterior del cristalino queda asegurada por dos canales de drenaje incorporados a partir de la segunda generación de lentes.

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Fig. 1. Lente precristaliniana situada en la cámara posterior, detrás del iris, delante del cristalino y centrada con la pupila. Apoyo de los hápticos flexibles en el sulcus. Mínimo apoyo de las plataformas hápticas en la cristaloides anterior.

INDICACIONES

Nuestra lente precristaliniana está indicada en pacientes con miopías entre –12 y –30 dioptrías, de 20 a 60 años de edad, con cristalino transparente. Si existe opacidad del cristalino es mejor extraer el cristalino e implantar una LIO convencional de cámara posterior ( p.e. entre +10 y –9).

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

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Fig. 2. Incisión no penetrante perpendicular, de 2 a 10 hs (flecha) a 1 mm del limbo, con cuchillete de diamante (K). F: Pinza de fijación. S: Paracentesis. B: Iridotomía practicada con YAG láser 15 días antes de la inclusión de la lente precristaliniana.
[Cortesía de Boyd,B.F.- Highlights of Ophthalmology: Técnica J.Barraquer Fig. 5 (1998)].

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Fig. 3. Inyección de viscoelástico (C) en la cámara anterior. Incisión horizontal biselada con keratomo (D) para formar el segundo plano de la incisión en dos planos. F: Pinza de fijación. [Cortesía de Boyd,B.F.- Highlights of Ophthalmology: Técnica J.Barraquer Fig. 6 (1998)]
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Fig. 4. A.- Se completa el segundo plano de la incisión (flecha roja) con tijeras de José I.Barraquer (S). B.- Se inyecta viscoelástico detrás del iris, delante el cristalino, hacia el sulcus a las 6 (flecha azúl-1) y a las 2 (flecha azúl-2) para facilitar la introducción de los hápticos. [Cortesía de Boyd,B.F.- Highlights of Ophthalmology: Técnica J. Barraquer Fig. 7 (1998)].

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Fig. 5. Se toma la lente (L) por el borde (P) con la pinza (F) y se introduce, guiada además con el gancho de Sinskey (H)aplicado en el agujero de manipulación (M). El háptico distal se dirige hacia el sulcus (flecha). [Cortesía de Boyd, B.F.- Highlights of Ophthalmology: Técnica J. Barraquer Fig. 8 (1998)].

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Fig. 6. Una vez introducida le lente se empuja con el gancho de Sinskey (H) colocado en el agujero de manipulación, para separarla de la incisión (flecha roja). Con una pinza de puntas romas (F)se toma el háptico superior por el agujero especial de manipulación del háptico y se hace pasar detrás del iris hacia el sulcus (flecha azúl). [Cortesía de Boyd,B.F.- Highlights of Ophthalmology: Técnica J.Barraquer Fig.9(1998)].

Realizamos dos iridotomías periféricas con Nd:YAG láser, quince días antes de la intervención, para facilitar la circulación de humor acuoso de la cámara posterior hacia la anterior y evitar el bloqueo pupilar relativo y el glaucoma por cierre angular secundario.

Esta cirugía se practica bajo anestesia general profunda y constante. Se administra manitol endovenoso al iniciar la anestesia, para mantener el ojo lo más hipotono posible. Luego se continua el tratamiento con acetazolamida endovenosa durante las primeras horas del postoperatorio. Es imprescindible una buena dilatación pupilar, fácilmente reversible, que intentamos conseguir mediante la instilación de tropicamida y diclofenaco cada hora desde cuatro horas antes de la intervención.

La fig. 7 ilustra la lente en posición correcta.

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Fig. 7. Configuración tridimensional de la lente precristaliniana incluida en el ojo.
X: Sección perpendicular de la lente precristaliniana para demostrar su relación con la cápsula anterior del cristalino (A). Contacto mínimo en dos pequeñas zonas periféricas (flechas). Hápticos apoyados en el sulcus (S). B: YAG láser iridotomía. [Cortesía de Boyd, B.F.- Highlights of Ophthalmology: Técnica J. Barraquer Fig. 10 (1998)].
Figs. 2 a 7: Realización de las ilustraciones por Stephen Gordon BA y Linda Warren BS

En la fig. 8 vemos el resultado de un caso dos días después de la operación. La lente está limpia (mínimo pigmento en su cara anterior), la córnea sin anomalías y la cicatriz muy bien cerrada. La sutura inducía un astigmatismo según la regla de 4.42 D (fig. 9) por la tracción de los puntos, necesarios para asegurar una buena coaptación.

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Fig. 8. O.D. de un paciente de 32 años. Miopía de –26 D. AV= 0.2 con corrección de –26 D. Jaeger nº 1. Resultado dos días después de la inclusión de una lente precristaliniana. AV = 0.2 sin corrección.

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Fig. 9. Topografía: Astigmatismo según la regla de –4.42 a 112 grados.

En la fig. 10 tenemos el resultado cuarenta días después de la operación. El astigmatismo se ha reducido a 0.66 D según la regla (fig. 11). Por lo tanto se trataba de un astigmatismo provocado por la sutura, que luego se reduce cuando se va aflojando espontáneamente. Si no, al cabo de dos o tres meses, podemos cortar los puntos de nylon que sea preciso para lograr que el astigmatismo disminuya o desaparezca.

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Fig. 10. El mismo ojo 40 días después de la operación. AV (sin corrección) = 0.5.

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Fig. 11. Topografía: Astigmatismo según la regla de 0.66 a 103º. Visión con esta corrección 0.6, Jaeger nº 1. El paciente no acepta gafas.

El resultado, en este caso como en la mayoría, es que si antes el paciente tenía una visión de 0.2 con corrección de –26 D, en sus gafas o sus lentes de contacto, con esta intervención alcanza una agudeza visual de 0.5 y Jaeger n.º 1 sin corrección adicional.

 

COMPLICACIONES

Hubo algunas complicaciones con las lentes de primera generación (por esto desarrollamos la segunda y la tercera generación). En la fig. 12a vemos el ojo de una paciente que tenía una miopía de –13.50 D. Le colocamos una lente precristaliniana de primera generación en diciembre de 1995, con buen resultado inmediato. Al cabo de 75 días regresó, quejándose que estaba perdiendo visión de lejos. Se constató una miopización de – 4.00 D (fig. 12b). La fig. 13 demuestra que el espacio entre la lente precristaliniana y la cara anterior del cristalino ha desaparecido, la cápsula anterior del cristalino está en contacto con la cara posterior de la lente (efecto ventosa). Se observa un aspecto de pseudoexfoliación capsular en la zona de contacto entre la cristaloides anterior y la cara posterior de la lente.

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Fig. 12. a) Buen resultado precoz de implantación de lente precristaliniana (1ª generación) en ojo miope de –13.50 D. b) Adosamiento de la cápsula anterior del cristalino a la lente, a los dos meses y medio de la inclusión.

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Fig. 13. "Efecto ventosa" (el mismo ojo de la fig. 12). Aspecto de seudoexfoliación en la zona de contacto.

La fig. 14a muestra la lente de primera generación. No hay ninguna comunicación o drenaje para facilitar la circulación del humor acuoso entre la cámara intermedia (entre la cara posterior de la lente y la cara anterior del cristalino) y la cámara posterior. Para evitar el «efecto ventosa» descrito, diseñamos la lente de segunda generación incorporando dos canales de drenaje en la cara posterior de la lente, para asegurar una buena comunicación de la cámara intermedia con la cámara posterior (fig. 14b).

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Fig. 14. a) Lente precristaliniana de primera generación. No hay comunicación de la cámara intermedia entre la cara posterior de la lente y la cara anterior del cristalino con la cámara posterior.
b) Lente precristaliniana de segunda generación. Buena comunicación de la cámara intermedia con la cámara posterior.

El caso descrito pudo resolverse sin mayores complicaciones extrayendo la lente y practicando una extracción extracapsular del cristalino con inclusión de una LIO convencional de +10 D (fig. 15). En la fig. 16 vemos el resultado definitivo. La paciente está muy contenta pues ve bien de lejos y de cerca sin gafas.

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Fig. 15. Después de la extracción de la lente precristaliniana, seguida de la extracción extracapsular del cristalino, inclusión de una lente intraocular convencional de cámara posterior.

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Fig. 16. Resultado final. AV sin corrección 0.3, con 10º -2.75 –2=1.0, +2 Jaeger nº 1.

Sin embargo, con las lentes de segunda generación se presentó otro problema: la captura de la lente por la pupila.

La fig. 17 muestra el ojo de un paciente 4 días después de la inclusión de una lente precristaliniana de segunda generación. La cara anterior del cristalino está bien separada de la lente, por lo tanto no hay riesgo de efecto ventosa. Sin embargo, en este paciente la pupila dilataba mucho, espontáneamente, especialmente por la noche. En la fig. 18 vemos la lente precristaliniana capturada por la pupila por midriasis espontánea. Para solucionar este problema, se dilató la pupila al máximo con tropicamida, se administró manitol intravenoso y se colocó al paciente en decúbito supino durante unas horas. Cuando la pupila estaba dilatada a más de 8 mm, se hizo contraer con una luz directa. Al contraerse el iris pasó por delante de la plataforma de la parte rígida del háptico. En la fig. 19 vemos el resultado con la pupila contraída 24 horas más tarde. El resultado visual fue muy bueno (0.7 sin corrección, Jaeger nº 1). Para evitar posibles recidivas, el paciente debe instilarse diariamente, en el ojo operado, una gota de pilocarpina al 0.5 % al atardecer y otra al acostarse.

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Fig. 17. Resultado 4 días después de la inclusión de una lente precristaliniana (segunda generación). Cara anterior del cristalino bien separada de la lente.

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Fig. 18. Lente precristaliniana capturada en la pupila.

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Fig. 19. Resultado 24 horas más tarde, después de un tratamiento intensivo con midriáticos locales y osmoterapia. Lente retroiridea. Pupila contraida con luz. Se ve la iridotomía hecha con Nd:YAG láser 15 días antes de la intervención.

En algún otro caso de captura de la lente por la pupila ha tenido que realizarse la reposición quirúrgica del iris, obteniéndose también un buen resultado.

Para evitar estas capturas por dilatación espontánea de la pupila, diseñamos la lente de tercera generación que tiene las plataformas hápticas 0.5 mm más largas, es decir, la lente tiene 9 mm de longitud y 6 mm de anchura (parte óptica) (fig. 20).

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Fig. 20. a) Lente precristaliniana, segunda generación: óptica = 6 mm, diámetro longitudinal = 8 mm. b) Lente precristaliniana , tercera generación: óptica = 6 mm, diámetro longitudinal = 9 mm.Hápticos flexibles 14 mm de diámetro en las tres generaciones.

Los resultados obtenidos con estas lentes de tercera generación, desde junio 1997, han sido muy favorables, conservándose la reacción fotomotora normal en todos los casos (fig. 21).

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Fig. 21. O.I. de una paciente que presentó en el O.D., operado 6 meses antes, una captura de su lente precristaliniana de segunda generación, resuelto con tratamiento médico. Resultado a los 3 meses de la inclusión de una lente precristaliniana de tercera generación (–13.00 D) en O.I. Visión sin corrección 0.9. Ningún indicio de "captura" en este ojo.

 

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Nuestra experiencia con las lentes precristalinianas de cámara posterior para la corrección de la alta miopía (–12 a –30 D) se limita al periodo entre julio 1995 y enero 2000. En este periodo de tiempo hemos implantado en total 215 lentes precristalinianas (18 de la primera generación, 45 de la segunda generación y 150 de la tercera generación). La corrección de la miopía fue satisfactoria y estable. Sin embargo, aunque en principio los resultados han sido muy alentadores y las complicaciones se han resuelto satisfactoriamente, se precisa más experiencia y un tiempo de seguimiento más prolongado para llegar a conclusiones definitivas. De todas formas creemos que se trata de una aportación importante para la corrección quirúrgica de la alta miopía, respetando el cristalino transparente y conservando la acomodación, mejorando de esta forma la calidad de visión, y por lo tanto, la calidad de vida del paciente miope.